SDRA

Le SDRA, plus longuement dit le « syndrome de détresse respiratoire aigue », est la forme de défaillance pulmonaire la plus grave, puisque sa mortalité avoisine les 50%.

Concrètement, qu’est ce que c’est? Le SDRA est en fait un oedème pulmonaire lésionnel, la lésion qui nous intéresse ici, directe ou indirecte, touchant la membrane alvéolo capillaire.

Il existe une définition bien précise du SDRA, selon le consensus de 2011, qui regroupe 4 critères :

• insuffisance respiratoire aigue évoluant depuis moins de 1 semaine,
• oedème alvéolaire (c’est-à-dire poumons blancs à la radio),
• avec une hypoxémie (objectivée par la mesure de PaO2/FiO2 < 300 en PEP (pression expiratoire positive) de 5 cmH2O, avec 3 grades de sévérité,
• sans défaillance ventriculaire gauche (l’OAP n’est pas cardiogénique! On peut voir ça idéalement sur le cathétérisme cardiaque droit, une PAPO mesurée < 18 mmHg reflétant une pression dans l’oreillette gauche normale. Mais en pratique courante, le calcul de la FEVG à l’écho ou le BNP est très bien)

Quels mécanismes peuvent engendrer des lésions de la membrane alvéolo capillaire et donner un SDRA ?

Savoir que la plupart des causes de SDRA sont infectieuses. Une lésion directe intéresse plutôt la cellule épithéliale pulmonaire, et une lésion indirecte attaque plutôt la cellule endothéliale.

Parmi les causes pulmonaires de SDRA, on distingue les pneumonies infectieuses, l’inhalation de liquide gastrique (syndrome de Mendelson), noyade, inhalation de fumées ou caustiques, contusion pulmonaire, hyperoxie, brûlures bronchiques étendues, chirurgie thoracique.

Parmi les causes extra pulmonaires de SDRA, on distingue les sepsis ggraves et choc septique, la pancréatite aigue, une rhabdomyolyse étendue, un polytraumatisé (Beaujon bonjour!), une CIVD, une éclampsie…

Les diagnostics différentiels principaux du SDRA sont :

• OAP cardiogénique
• exacerbation d’une fibrose interstitielle diffuse
• forme aigue de pneumonie intersitielle

Passons maintenant au coeur du problème! Quelle est la physiopathologie du SDRA? Nous savons qu’il s’agit d’un oedème lésionnel pulmonaire se développant suite à une agression directe ou non du parenchyme pulmonaire.

Les différentes phases sont :

1. phase exsudative

Suite à l’agression, on observe des lésions majeures de la barrière alvéolo capillaire, avec nécrose des pneumocytes 1 et 2. Survient de suite la libération de médiateurs inflammatoires et afflux de leucocytes (notamment les polynucléaires neutrophiles). La lésion des cellules alvéolaires et endothéliales, ajoutée aux médiateurs de l’inflammation provoque une perte de fonction de la barrière alvéolo capillaire (qui sépare les alvéoles des capillaires), permettant le passage de liquide plasmatique dans les alvéoles. Des membranes hyalines, composées de cellules mortes, de protéines plasmatiques, de surfactant défectueux, se nichent dans l’espace alvéolaire, empêchant les échanges gazeux et provoquant une atélectasie. La compliance du poumon est diminuée, les patients ont l’impression d’étouffer.

Il y a également activation des systèmes de coagulation, fibrinolyse avec prédominance d’un état pro coagulant, entrainant la formation de micro thrombi pulmonaires, ce qui explique l’HTA pulmonaire et l’effet espace mort (zone ventilée mais non perfusée) qui peuvent se développer.

Suite à la nécrose des pneumocytes 2, qui produisent le surfactant, la compliance pulmonaire s’effondre, avec collapsus des alvéoles terminales et atéléctasies.

L’hypoxémie retrouvée dans le SDRA est liée à :

• la perte massive du volume pulmonaire aéré (à cause de l’oedème, l’inflammation, l’atélectasie et certains facteurs aggravants comme le décubitus dorsal prolongé, bilan hydrique positif…), menant à un effet shunt et donc une hypoxémie.
• l’hypoxie provoque une vasoconstriction pulmonaire, avec pour conséquence une HTAP et surcharge du ventricule droit.

L’hypoxémie s’accompagne d’hypercapnie, de dyspnée.

2.   phase de fibro prolifération

Elle apparait au 5-8e jour. C’est la phase de réparation tissulaire, avec entrée en jeu des fibroblastes. Ils travaillent dur et synthétisent le collagène. Les pneumocytes se restructurent. En cas de suractivation de cette phase, la fibrose apparait (si très importante, SDRA non résolutif à 7-10j, avec persistance d’une dépendance au respirateur, hypoxémie, baisse de compliance…). Cependant, malgré cette phase, la tachypnée, la dyspnée et l’hypoxémie ne se corrigent que très lentement. L’architecture pulmonaire reste modifiée, avec apparition d’alvéole de gros calibre (comme dans l’emphysème). Le risque de pneumothorax est augmenté. Par ailleurs, du fait de la prolifération des fibroblastes dans l’intima des vaisseaux, ces derniers sont rétrécis, voire occlus, et cela abouti à l’augmentation de l’espace mort et de la pression pulmonaire.

3.   phase de résolution

Avec évacuation de l’oedème, re épithélialisation de l’espace alvéolaire.

Le traitement du SDRA, comme on peut intuitivement le penser, est une URGENCE qui doit se traiter en réanimation. Le traitement étiologique est la priorité absolue, à faire très précocement.

Ensuite évidemment vient le traitement symptomatique, qui consiste :

• en une ventilation mécanique invasive. L’objectif étant de générer une pression suffisante dans les voies aériennes pour ré ouvrir les territoires collabés, sans surdistendre les territoires normaux. L’excès de volume en fin d’inspiration étant responsable de lésions pulmonaires… L’objectif de PaO2 tourne entre 55 et 80 mmHg. Privilégier un faible volume courant (6mL/kg), une pression expi autour de 10 cmH2O, et une pression de plateau en dessous de 30 cmH2O est recommandé.
• une curarisation précoce, de 48H, associée à la sédation,
• du NO inhalé, qui ne diminue pas la mortalité, mais réduit l’hypoxémie et l’HTAP grâce à une relaxation des cellules musculaires lisses
• tout ceci en décubitus ventral prolongé (18H/24H) car cela permet la redistribution de la ventilation pulmonaire en dorsal, là où la perfusion est prédominante
• avec maintien d’un bilan hydrosodé négatif
• (les AINS, corticothérapie et surfactant n’apportent rien de plus par rapport à un placebo)

petites précisions : 

• la pression expiratoire positive (PEP) a pour avantage de recruter plus au niveau alvéolaire, mais l’inconvénient controlatéral est de provoquer une distension thoracique. Boire ou conduire…
• l’utilisation de faibles volumes courants peut donner une hypoventilation alvéolaire avec acidose respiratoire
• les contraintes mécaniques imposées à l’alvéole inflammatoire par une respiration artificielle peut donner des complications telles que sur distension, fibrose, majoration de l’inflammation

Evolution du SDRA : Elle se fait vers la phase de fibroprolifération, mais aussi vers, éventuellement, des complications infectieuses (pneumonie sous ventilation mécanique notamment), ainsi que vers un coeur pulmonaire aigu (dysfonction ventriculaire droite conséquence de l’HTAP !). Un pneumothorax peut également survenir sur barotraumatisme induit par le respirateur. Et à long terme, savoir que les capacités respiratoires ne redeviennent jamais comme avant…

sources :

• KB pneumologie 2016
• http://www.cnerea.fr/UserFiles/File/national/desc-des/livre-masson-2015/respiratoire/sdra.pdf
• atlas de poche de physiopathologie de Stefan Silbernagl

Impératrice de Chine, de Pearl Buck

Un petit bijou ! Je n'en attendais pas autant en chipant ce livre dans la bibliothèque de ma grand-mère. En même temps, l'auteur n'est pas n'importe qui... rien de moins qu'un prix Nobel de littérature, il me semble. 

Nous sommes plongés dans la Chine impériale du XIXe siècle, un aspect de l'histoire que, somme toute, nous connaissons peu de ce côté ci du monde - à moins que ça ne soit que moi qui n'ai pas assez ratissé ma culture générale. Nous découvrons les mandchous et leurs coutumes particulières, leur sens aiguisé de l'honneur et de l'étiquette. 

Les complots de la Cour et le destin incroyable de l'impératrice, héroïne du roman, que nous suivons avec délice, montrent également une autre facette de nous, les Occidentaux - enfin, du moins, de quelques uns de nos ancêtres. Car dans ce livre, nous sommes les ennemis ! L'Europe et les Etats Unis envahissent la Chine et pillent plus ou moins ses richesses, et répandent le christianisme. C'est un point de vue intéressant, puisque, l'histoire étant suivie via l'impératrice et ses pensées, ces occidentaux sont les "méchants" de l'histoire. 

Une autre question intéressante soulevée par le roman est la question du progrès, et la place qu'il doit avoir dans la politique. Doit-on a tout prix garder les traditions séculaires? Ou s'adapter à son temps en acceptant des compromis, quitte à diminuer le patriotisme?

Un livre parfaitement parfait pour ceux qui souhaitent se baigner dans des eaux exotiques...

Les prénoms Epicènes d’Amélie Nothomb

Alors autant j’aime bien les Nothomb en général, autant celui-ci m’a un peu déçu. Disons que je ne lui ai pas trouvé le charme des précédents, notamment de l’excellent Stupeur et Tremblements. L’ironie aigre-doux de la plume de l’auteure est toujours là, quoique d’apparition plus brève, mais l’histoire en elle-même est un peu cousue de fil blanc. Ca reste très agréable à lire, je ne dis pas le contraire. Je suis de toute façon une fan d’Amélie Nothomb, donc par définition totalement impartiale.

Et puis, ce livre a quand même eu le rôle avantageux de me faire apprendre un mot. Je sais dorénavant que « épicène » désigne un prénom qui peut être attribué aux filles et aux garçons. Mon nom est donc un nom épicène, huhu, et ça, c’est bon de le savoir. Car désormais, au lieu de dire modestement que j’ai un prénom mixte, je pourrais me la péter et dire que j’ai en réalité un prénom épicène. 

Malheureusement, il parait que le fameux mot est aussi en soi un prénom. S’appeler Epicène, quel malheur infâme ! Je crois que c’est la seule chose choquante de tout le bouquin. 

Et pour le coup, en deux heures, le livre est plié ! Donc ce livre est un joker si vous faites le défi « Une semaine un livre » ;p 

Et soudain, la liberté, de Evelyne Pisier et Caroline Laurent

Oula, je l’ai lu il y a longtemps, celui-là. De mémoire, c’est une histoire d’émancipation de la femme dans les années 50-60. On repasse au surligneur tout ce qui n’allait pas. C’est plutôt intéressant, j’ai ainsi appris, par exemple, que Fidel Castro avait eu tout un paquet de maitresses, dont Evelyne Pisier - pour de vrai ! C’est fou, ça, de sortir avec un dictateur. Surtout lorsqu’on se bat pour l’égalité. Mais enfin bon. 

J’étais tout à fait consternée jusqu’à la scène salvatrice, où la bande de communistes, avec laquelle l’héroine s’est acoquinée, tabasse jusqu’à l’inconscience un type qui était contre l’idée de la faucille. Il est bon de voir la réalité des choses de temps en temps. 

Avec ce roman, on est catapulté en arrière, à un temps où les femmes ne travaillaient pas, ne conduisaient pas, ne parlaient pas. Etrange de constater que cet « arrière », c’était il n’y a pas si longtemps que ça, en fin de compte. Le chemin a été tracé dans la lutte et le sang. Il reste fragile. Il est bon de s’en souvenir. 

Et le temps qui passe

Loin de la mélancolie que peut éveiller un tel titre, je vous propose ici un petit défi qui entre parfaitement dans le cadre de mes idées de changement. 

Cette idée de changement vient de loin... A un moment donné dans ma vie, je saoulais tout le monde avec mon concept nouvellement découvert de "sortir de sa zone de confort"; si bien que je ne compte plus les railleries du style "mais Alix, va donc chercher le pain, sort de ta zone de confort". A présent, je fais profil bas.

NONOBSTANT. (oui, j'utilise encore ce mot, un problème?) Je continue de penser qu'il est bon de se sortir de son train train quotidien dodo métro boudin. Par ailleurs, la lecture n'est pour ainsi dire par le seul domaine que je compte mettre en chantier. Mais nous reparlerons de ceci plus tard. 

Donc, j'ai le plaisir de vous proposer ce défi sous forme de slogan publicitaire : "une semaine, un livre" !! (applaudissements). Oui, je reconnais, ça ne rime pas; j'aurais sans doute pu faire un effort et dégoter quelque chose de plus vendeur. 22 ans et déjà has been. Rien ne va plus.

Retournons à nos moutons.

Voici comment j'ai été mise sur cette voie. Et oui, cette idée saugrenue ne vient pas du ciel ! Voici l'affaire : j'ai entendu presque par hasard une conversation désastreuse dans le métro (en même temps c'est vrai que j'adore écouter les conversations des gens dans le métro). C'était une dame qui à vue de nez faisait la cinquantaine bien tassée, et qui disait à sa copine : "Non mais tu sais Monique*, maintenant, je ne lis plus. A peine quelques pages avant de me coucher, et je suis si fatiguée que je suis déjà contente si je termine le chapitre. J'ai calculé qu'à ce rythme là, je ne pourrais lire qu'une dizaine de livres encore avant ma mort."

* le prénom a été changé par souci d'anonymat.

C'est assez déprimant d'entendre ce genre de chose, de comparer avec sa vie et de faire l'amer constat de la réalité. J'ai donc décidé de reprendre les choses en main. J'ai donc décidé (je répète) de me prendre du temps. Un livre par semaine, ce n'est pas énorme. C'est environ une heure de lecture par jour (bon, tant que ce n'est pas du Druon; et encore, si vous n'avez pas le super gros livre qui regroupe tous les tomes du Roi Maudit, c'est largement possible). C'est très réalisable dans les transports, entre deux cours à réviser (j'ai toujours l'impression d'être un alien lorsque je sors mon polar en pleine BU) ou même pendant la pause pipi (dans ce cas, je vous conseille de boire du thé).

Voilà pour la réflexion du jour !
La bizette

Le loup blanc de Paul Féval

Je ne sais pas où est ce que j’ai déniché ce livre. C’est une vieille chose jaunie par les âges, dont la globalité donne une impression de fragilité telle qu’on pourrait l’effriter rien qu’en la frôlant du bout des doigts. Les pages ne se décollent pas encore, Dieu merci. Mais franchement, peu s’en faut. J’ai osé lire cette antiquité dans le métro, et les yeux curieux devaient se demander où ranger la catégorie de personnes qui ouvrait encore ce genre de bouquin. 

Pour passer au fond, car après tout, la forme n’est que le mineur souci du lecteur, sauf si ce dernier a un goût douillet, je peux dire que j’aimerais beaucoup que cette histoire survive au temps par une nouvelle édition !

Nous sommes donc plongés dans un genre policier - le policier de l’époque ; en fait, ça serait plutôt un roman d’aventure. Quoi qu’il en soit, c’est un récit d’héritage, de trahison, de loyauté, et bien sûr, de Bretagne; tout ceci dans un environnement fort dix huitième siècle. Le scénario est bien ficelé, bien que lesdites ficelles soient de par trop voyantes à certains moments. L’histoire en elle-même est agréable à lire, notamment car l’écriture est ancienne, et sonne bien différemment à nos oreilles que la langue qu’on peut entendre de nos jours. Cela est fort agréable; ainsi, ce vieux langage coule comme une eau neuve à nos oreilles. 

Par ailleurs, il faut aimer la romance : ici, les héros sont très caricaturaux - le jeune homme brave et honnête, la jeune femme soumise et dévote. Heureusement que les personnages secondaires diversifient ces ennuyeux caractères, comme ce Lapierre cynique et tranquille, ou encore ce Mouton blanc, cet excentrique dont je raffole des cabrioles. Sans oublier l’inattendue création de la béchamel, fierté nationale…! 

Ce livre restera dans ma bibliothèque. 

Les garçons de l'été de Rebecca Lighieri

Ah ! Voici un thriller qui m’a tenu en l’haleine pendant 24 heures !

Ce roman est parfait. 

C’est l’histoire d’un jeune homme brillant qui se fait happer la jambe par un requin. A partir de là, tout part en cacahuète. Derrière les apparences se cache en fait une réalité bien moins reluisante. On découvre le pouvoir de nocivité d’une personne. Les pervers se cachent partout, ils n’ont pas de pourquoi, pas de comment. Ils sont là, et leur existence est celle du ver dans le fruit : ils font pourrir tout ce qu’ils touchent. Histoire d’une déchéance familiale…

Les personnages sont parfaits. 

J’ai adoré la petite soeur artiste isolée, qui passe le temps avec ses insectes desséchés. J’ai bien aimé Cindy aussi, la petite amie peu loquace, qui énerve prodigieusement la mère de Zacc. Cette mère, qui, dans les premiers chapitres, est tellement protectrice et inquiète à propos de sa progéniture, et cependant tout à fait snob à la fois, un régal à lire. 

Je ne préfère pas en écrire plus. A vous d'aller lire la suite.